本文へ移動

お申し込み

お申込みいただくにあたり

■お申込みの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。
■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
■回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
■返信メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。
■万一、こちらから返信がない場合は、大変お手数ですが再度ご連絡ください。

携帯電話のメールを使用する場合

メールアドレスへ、携帯電話の各キャリア(DoCoMo/au/softbank等)を設定する場合は、各キャリアの迷惑メール対策により、メールが届かない場合がございます。
メールが届かない場合は、「@rousai-kenseturengo.jp」のドメイン受信設定を行ってくださいますようお願い致します。
 
 
設定に関してご不明な点は、各キャリアにお問い合わせください。
・NTT docomo・・・・携帯電話から(局番なし)151(無料)  一般電話から 0120-800-000
・au・・・・・・・・・携帯電話から(局番なし)157(無料)  一般電話から 0077-7-111(無料)
・Softbank・・・・・・携帯電話から(局番なし)157(無料)  一般電話から 0800-919-0157(無料)

お申し込みフォーム

氏名 ※必須
ふりがな ※必須
屋号
生年月日 ※必須
   
建設連合・大分建設組合国民健康保険加入 ※必須
住所 ※必須
 
建物・マンション名

※加入できる居住地は大分県・山口県・愛媛県・福岡県・佐賀県・熊本県・宮崎県となります。
※居住地は上記だが、一時出張で居住地が上記以外に変更となる場合でも加入できます。
電話番号 ※必須
※ハイフンなしでご入力ください。
FAX番号

FAXがある方は必ずご記入ください。
※ハイフンなしでご記入ください。
メールアドレス ※必須
希望連絡方法 ※必須
業種
業務又は作業内容 ※必須
除染作業に従事される場合の有無をご記入ください。 ※必須
除染作業とは?
除染業務とは東日本大震災に伴う東京電力福島第一原子力発電所から放出された放射性物質により汚染された、土壌・草木・工作物等に対して行う土壌等の除去等の業務又は廃棄物収集業務をいいますので、
この作業に従事される場合は除染作業の有無の欄の「有」にチェックをして下さい。
希望加入年月日 ※必須
   
※申込日の午後3時までに組合員保険料の着金確認が出来た方は、最短翌日より労災保険加入が可能です。
※月の途中で加入されても保険料は1ヵ月分が必要になります。保険料の日割り制度はございません。

※但し、希望年月日に加入できない場合があります。
希望給付基礎日額 ※必須

※年度途中での給付基礎日額の変更はできません。また1月~3月に加入される方は翌年度(4月以降)の1年間も同額申込みの取り扱い決定とさせて頂きます。

※給付基礎日額16,000円以上をご希望の方は所得を証明する資料が必要となります。
給付基礎日額とは
労災保険の給付額と保険料を算定する基礎となるものです。
5,000円~25,000円の中からご自分の所得水準に見合った金額を選んでください。
選んだ金額は年度末(3月末)まで変更することは出来ません。
支給される額については、ケガをしたとき、障害にいたったとき、死亡したときの遺族に対して給付基礎日額の8割×国の定めた日数分を上限に給付されます。
たとえば給付基礎日額1万円を選び30日間休業した場合(最長1年6ヶ月治らなければ傷病・障害年金に移行)、休業4日目以降1万円の8割である8千円 27日分の216,000円が休業補償給付として支給されます。
特定業務に従事された事がある方はご記入ください。 ※必須
作業名

例)サンダー(鉄骨のさび落とし・塗料の削り取り)、ピックハンマー
  コンクリートブレーカー(斫工事)、アーク溶接
工具名

例)コンクリート削孔機(コンクリート斫・穴あけ)、ピックハンマー
  コンクリートブレーカー(斫工事)、振動ドリル(石膏ボードの切断作業)
材料名

例)鉛
材料名

例)シンナー、キシレン、エポキシ
開始時期
  
特定業務とは
下記業務に、それぞれ定められた期間従事したことがある場合には、
・粉じん作業を行う業務に3年以上
・振動工具使用の業務に1年以上
・鉛業務に6ヶ月以上
・有機溶剤業務に6ヶ月以上
特別加入の申請を行う際に健康診断を受ける必要がありますので、
業務に従事されていた場合は、選択ボックスからお選びください。
該当のある方は、1つの業務に関して、二つ以上記入してください。
備考欄
                              確 認 書    ※クリックして頂くと確認書がPDFファイルで開きます。
上記「確認書」に同意いただける場合は、下部のチェックボックスを選択してください。
同意 ※必須

お申込みメール到着後、保険料等のお振込のご案内を致しますが、必ず組合からご連絡を待ってお振込み下さい。
申込み内容の確認後のご入金の確認が出来ましたら、正式委託となります。
特別加入の効力は正式委託後、労働基準監督署に提出し、受理された翌日より発生します。
身分証明書 ※必須

※運転免許証等、顔写真入りの画像を添付してください。
一人親方団体
大分建設事業組合

〒870-0916
大分市高松東3丁目1-16
TEL.097-556-5583
FAX.097-556-5587
営業時間:平日 9:00~17:30
0
0
4
2
1
5
TOPへ戻る